С вступлением в силу в 2010 году Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» граждане имеют реальное право свободного выбора страховой медицинской организации. Функция страховой компании не только в том, чтобы оформить медицинский полис гражданам, но и чтобы защитить их права.
Защита прав и законных интересов граждан на получение бесплатной качественной, доступной медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования (ОМС) является приоритетным направлением деятельности «СОГАЗ-Мед». Вот уже 16 лет компания защищает и отстаивает права застрахованных на получение доступной и качественной медицинской помощи, круглосуточно обеспечивая правовую поддержку каждому застрахованному.
Как показывает практика, нарушение прав легче предотвратить, чем решать проблему уже после того, как вас незаконно направили к платному специалисту или отказали в бесплатной помощи.
Оценить качество
О том, какие вопросы чаще всего волнуют застрахованных и как действовать в той или иной ситуации, нам рассказала руководитель Службы экспертизы и защиты прав застрахованных Архангельского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» Марина Разживина.
- Марина Борисовна, очень часто встает вопрос: кто может объективно оценить качество оказанной пациенту медицинской помощи?
- Оценка качества медицинской помощи, предоставляемой по программе ОМС, осуществляется страховой медицинской организацией. Для проведения компетентной экспертизы качества лечения гражданин может обратиться в страховую медицинскую компанию, выдавшую ему полис ОМС, с соответствующим заявлением. Кроме того, в постоянном плановом режиме врачи службы экспертизы и защиты прав застрахованных СМО выезжают с проверками в медицинские организации Архангельской области, проводят медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи; в том числе оценивают сроки проведения обследования, правильно ли поставлен диагноз, все ли необходимые обследования и консультации были назначены лечащим врачом на основе стандартов медицинской помощи. И если хотя бы что-то не соответствует необходимым требованиям, к медицинской организации применяются финансовые санкции. Получается, что, с одной стороны, страховая компания перечисляет деньги медучреждениям за оказанную населению медицинскую помощь, с другой стороны, она же очень жестко их контролирует.
- В разгаре отпускной период, актуальным становится то, как необходимо поступить в случае наступления страхового случая по месту временного пребывания? Окажут ли помощь бесплатно в медицинских организациях по месту отдыха?
- В соответствии с законом, вы имеете право на получение бесплатной медицинской помощи по полису ОМС в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, на всей территории Российской Федерации, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования. Что входит в базовую программу ОМС? В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь, а также осуществляется обеспечение необходимыми лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации. Для защиты ваших прав при получении медицинской помощи вне территории страхования необходимо обращаться в территориальный фонд ОМС того региона, куда вы прибыли.
- Ещё один вопрос, который часто волнует людей, заключается в том, каким образом можно прикрепиться на медицинское обслуживание к медицинской организации и могут ли отказать в прикреплении?
- Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). Выбор или замена медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, осуществляется гражданином или его законным представителем путем подачи письменного заявления в выбранную им медицинскую организацию.
Отказы медицинских организаций застрахованным лицам в прикреплении по причине большого количества граждан, прикрепленных к поликлинике, или неукомплектованности штата сотрудников, являются неправомерными. В Архангельской области существует судебная практика по данному вопросу. За последний год два исковых заявления были рассмотрены судом в пользу застрахованных лиц, которым медицинская организация отказала в прикреплении на медицинское обслуживание по причине загруженности участков. «СОГАЗ - Мед» участвовал в судебных заседаниях в качестве третьего лица.
При плановой госпитализации в стационар гражданину должны предоставить перечень медицинских организаций, где ему могут оказать необходимую медицинскую помощь.
В системе ОМС могут работать и частные клиники. С полным перечнем медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования, можно ознакомиться на сайте территориального фонда ОМС.
- А что делать, если не устраивает врач, возможно ли самому выбрать врача?
- В соответствии со ст. 21 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323 - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», гражданин имеет право на выбор врача с учетом согласия врача.
В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации. В случае требования пациента о замене лечащего врача при оказании специализированной медицинской помощи пациент обращается к руководителю соответствующего подразделения медицинской организации с заявлением в письменной форме, в котором указываются причины замены лечащего врача.
Что положено бесплатно?
- Как узнать, какие услуги, анализы в поликлинике или больнице предоставляются бесплатно, а за какие придется платить?
- В поликлинике все услуги, назначенные лечащим врачом, должны быть бесплатными. Объем диагностических и лечебных мероприятий для каждого конкретного пациента определяется лечащим врачом в соответствии со стандартами медицинской помощи, утвержденными в установленном порядке. В случае невозможности проведения лабораторных, диагностических и инструментальных исследований в медицинской организации по месту жительства (прикрепления) пациента и при наличии медицинских показаний администрация медицинской организации обязана организовать проведение лабораторных, диагностических и инструментальных исследований пациенту бесплатно в медицинских организациях, оказывающих данные услуги.
Платить придется только за услуги, получаемые в порядке личной инициативы или вне порядка и условий, действующих в ОМС. Узнать, что вам гарантировано бесплатно по полису, всегда можно в своей страховой медицинской организации.
-Что делать, если при получении медицинской помощи в стационаре вынуждают приобретать медикаменты и предметы медицинского назначения за свои собственные средства?
- При оказании стационарной медицинской помощи осуществляется бесплатное лекарственное обеспечение в пределах перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, который ежегодно утверждается Правительством Российской Федерации. Кроме того, пациент бесплатно обеспечивается расходными материалами и изделиями медицинского назначения, медицинским инструментарием, необходимыми для лечения.
В случае, если вы при стационарном лечении самостоятельно приобретаете лекарственные препараты, расходные материалы, назначенные вам лечащим врачом, и затрудняетесь определить, должны ли они предоставляться вам в больнице бесплатно, необходимо взять в аптеке не только кассовый, но и товарный чеки, что позволит вам обратиться в вашу страховую медицинскую организацию за содействием в возмещении с медицинской организации затраченных вами средств.
Право россиян на бесплатную медицинскую помощь гарантировано Конституцией РФ, и никто не может заставить вас платить за медицинские услуги, включенные в программу ОМС.
Куда обращаться?
С любыми вопросами и жалобами по поводу оказания медицинской помощи можно обратиться по телефону круглосуточной горячей линии 8-800-100-07-02 (звонок по РФ бесплатный), прийти лично или воспользоваться сайтом www.sogaz-med.ru в рублике «Письмо директору». Специалисты круглосуточной службы в режиме онлайн всегда отвечают на вопросы застрахованных.
Правда ли, что в Архангельске станут делать операции по пересадке органов? 
Врачи Первой городской больницы Архангельска развивают хирургию печени 
Зачем нужен полис добровольного медицинского страхования? 
Сколько времени пациент должен ждать врача?