Страховые представители: как и для кого они работают?

 

Далеко не каждый человек, пришедший в поликлинику, знает, к кому обратиться с вопросами о качестве обслуживания в медицинской организации, порядке получения медпомощи или о своих правах в сфере ОМС.

Многим недостает знаний законодательства о том, каким образом защитить свои права в системе обязательного медицинского страхования. Поэтому каждый застрахованный гражданин, у которого есть вопросы о сфере бесплатного медицинского обслуживания, может обратиться к страховым представителям. Институт страховых представителей появился в сфере ОМС в июле 2016 года. О показателях работы страховых представителей мы пообщались с Еленой Павловной ШАДРИНОЙ, директором Архангельского филиала страховой компании СОГАЗ-Мед.

Как работает система?

- Елена Павловна, для чего нужны страховые представители и какова их роль в системе ОМС?

- Страховые представители - это специалисты страховой компании, обладающие необходимыми знаниями в сфере законодательства для защиты прав застрахованного. Они эффективно взаимодействуют с пациентами и помогают при появлении любых затруднений. В перечень обязанностей страхового представителя входит консультирование и помощь в выборе врача, контроль качества медицинской помощи, оказанной в рамках системы ОМС. Кроме того, страховой представитель, на основании письменного заявления застрахованного, решает вопрос по возврату средств, если с застрахованного противозаконно взыскали деньги в медучреждении. Также специалисты напоминают о прохождении профилактических мероприятий и диспансеризации. То есть страховой представитель - это универсальный помощник того, кто получает медицинскую помощь по полису ОМС.

- А на какой сейчас стадии введение института страховых представителей?

- Введение подобной системы - процесс небыстрый. С 1 июля 2016 года стартовал первый этап проекта. Тогда приступили к работе страховые представители первого уровня. В их задачи входит консультация застрахованных о правах и порядке оказания медицинской помощи в системе ОМС. Также они информируют обратившихся о возможности прохождения профилактических мероприятий.

А чуть позже, с начала 2017 года, начали работать страховые представители второго уровня. Они информируют застрахованных при получении медицинской помощи, в том числе при профилактических мероприятиях, а также осуществляют защиту их прав и законных интересов в сфере ОМС.

С января 2018 года к информационному сопровождению застрахованных подключились страховые представители третьего уровня - квалифицированные специалисты и эксперты качества медицинской помощи. Они, при обращении застрахованного, проведут анализ своевременности диспансерного наблюдения, плановых госпитализаций и при необходимости посодействуют в организации оказания медицинской помощи застрахованному.  Стоит отметить, что страховые представители третьего уровня - это высококлассные врачи-эксперты. И такие специалисты уже сегодня работают в компании «СОГАЗ-Мед».

Знай свои права

- Как вы оцениваете работу института и в чём выражаются первые итоги работы страховых представителей в системе ОМС?

-  В нашем филиале на данный момент работает 28 страховых представителей первого, 20 второго и 12 третьего уровня.

Следует отметить, что страховым представителям в основном удаётся решать проблемы застрахованных лиц. В первую очередь за счёт того, что они обладают комплексом знаний о том, как права пациентов должны реализовываться. Почему сейчас так явно нарушаются права граждан в системе ОМС, навязываются платные медицинские услуги, не оказываются необходимые диагностические обследования, создаются ужасные очереди в поликлиниках или увеличивается время ожидания вызова врачей скорой медицинской помощи и много другое? Потому, что рядовой пациент имеет о своих правах очень общие представления. Нужен такой специалист, который будет аргументированно, конструктивно, с чётким знанием норм закона разговаривать с администрацией лечебного учреждения. Человек, который скажет, где, когда и какие статьи законодательства были нарушены. Таким образом, мы надеемся на то, что в большинстве случаев нарушений прав пациентов при оказании медицинских услуг по программе ОМС можно будет избежать или восстановить справедливость, если нарушение закона всё же произошло.

- Какие темы больше всего волнуют тех, кто обращается за помощью к страховым представителям?

- Наиболее часто застрахованные задают вопросы по следующим темам:

• о качестве медицинской помощи;

• о правомерности взимания денежных средств за медицинскую помощь, оказанную по программам ОМС;

• об организации работы медицинских организаций;

• о выборе медицинской организации;

• о правомерности отказа пациенту в оказании медицинской помощи по программе ОМС

- Каким образом можно получить консультацию страхового представителя СОГАЗ-Мед?

- Всё очень просто. Достаточно позвонить по круглосуточному бесплатному номеру контакт-центра СОГАЗ-Мед 8-800-100-07-02 или обратиться к страховому представителю страховой компании СОГАЗ-Мед в медицинских организациях. Кроме того, на сайте www.sogaz-med.ru можно оставить письменное обращение или задать вопрос страховому представителю в онлайн-чате.

Цифры

Компания СОГАЗ-Мед обслуживает 75 процентов населения области. За прошлый год обработано более 20 тысяч обращений застрахованных, около 120 тысяч граждан были проинформированы в индивидуальном порядке о предстоящей диспансеризации. В регионе функционирует 33 подразделения.

Александр ИЛЬИН