Что делать, если Вы сомневаетесь в качестве оказанной Вам медицинской помощи, столкнулись с «талонным дефицитом» или у вас возникли иные проблемы при получении медицинской помощи по полису ОМС?
На этот и другие вопросы отвечает начальник отдела защиты прав застрахованных лиц и медико-экспертной работы территориального фонда ОМС Людмила Буторина.
Повышая грамотность
- Людмила Юрьевна, порой северяне сталкиваются с неким противостоянием при получении медицинской помощи: то поставят в очередь на УЗИ или МРТ- исследование на 3 месяца, то в поликлинике нет возможности попасть к врачу-специалисту по причине болезни, отпуска или вовсе его отсутствия в стенах учреждения. Как быть в таком случае?
- К сожалению, не все северяне знают, что, согласно 326 федеральному закону «Об обязательном медицинском страховании», защита прав застрахованных лиц при получении медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования возложена на страховые медицинские организации в сфере обязательного медицинского страхования. На территории Архангельской области их две: Филиал ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах-Архангельск-Медицина» и Архангельский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед». При этом защита пациентов - основное направление их деятельности. Страховые представители, которых на сегодня в Поморье 96, консультируют, сопровождают северян на всех этапах оказания медицинской помощи, оказывают посильную помощь в затруднительных и конфликтных с медицинской организацией ситуациях. То есть они становятся некой «службой спасения» для пациентов. Нужно только позвонить или подойти к страховому представителю, кабинет которого есть в каждой медорганизации. Добавлю, что страховые медорганизации также приглашают население на диспансеризацию - через звонки, СМС-сообщения и рассылку писем, ведь болезнь проще предупредить, чем лечить.
- Как известно, в функции территориального фонда ОМС входит не только оплата медицинской помощи, но и защита прав застрахованных по ОМС лиц, контроль деятельности медицинских организаций.
- Верно. Внутри Фонда организована работа отдела защиты прав застрахованных лиц и медико-экспертной работы. Это специалисты с высшим, в том числе медицинским, образованием, имеющие практический врачебный стаж не менее 10 лет. Мы работаем с обращениями граждан, проводим медико-экономические экспертизы. В 2016 году на базе Фонда был создан единый в сфере ОМС контакт-центр, или «горячая линия». Специалисты контакт-центра ежедневно принимают звонки от граждан, оперативно консультируют их, оказывают содействие пациентам, тем самым повышая их правовую грамотность и порой ускоряя получение медицинской помощи в случае нарушения сроков ее ожидания.
Обращений всё больше
- Другими словами, пациенту может помочь не только страховой представитель страховой медорганизации, но и специалисты территориального фонда ОМС?
- Да, для этого вы можете просто позвонить на «горячую линию» по телефону 8(800)100-11-29 или написать нам. Это очень важно знать каждому читателю, нужно, чтобы номер был всегда под рукой, внесён в телефонную книжку мобильного, поскольку медицинская помощь должна быть качественной и доступной для каждого. Кстати, надо сказать, с каждым годом звонков и обращений становится всё больше. Так, в 2017 году на «горячую линию» поступило около 29 тысяч обращений, тогда как в 2016 году их было не более 5 тысяч. За I квартал этого года мы зарегистрировали уже более 4700 обращений. Идёт рост обращений, принятых через Интернет, социальные сети. Увеличивается количество обоснованных жалоб, связанных с оказанием медпомощи.
- Чему посвящены жалобы?
- Основная часть обращений связана с организацией работы медицинской организации и взиманием денежных средств за ту медицинскую помощь, которая должна оказываться бесплатно. Отмечу, рост количества обращений северян объясняется введением института страховых представителей и повышением правовой грамотности населения. Это очень радует.
Реальная помощь
- И всё-таки хотелось бы конкретики. Приведите, пожалуйста, примеры содействия помощи пациентам сотрудниками Фонда.
- Так, к нам обратился гражданин, проживающий в Северодвинске. Мужчина сообщил о том, что в течение 6 месяцев 2018 года он не может попасть на плановый приём к врачу-аллергологу в медицинскую организацию города Архангельска по причине малого количества талонов. С учётом состояния здоровья мужчины специалистом Фонда житель Поморья был записан на приём к врачу-специалисту медицинской организации в кратчайшие сроки. Кроме того, медицинской организации указано на выполнение сроков плановых консультаций, утверждённой территориальной программой государственных гарантий (далее - ТПГГ), и недопустимости нарушения сроков оказания медицинской помощи и возникновения «талонного дефицита».
Другой гражданин сетовал на то, что длительное время не может получить ультразвуковое исследование внутренних органов в столице Поморья. В ходе рассмотрения обращения было установлено, что мужчина находится в очереди на проведение УЗДГ-диагностики уже более 3 месяцев, что свидетельствует о нарушении медицинской организацией сроков проведения диагностических исследований, установленных ТПГГ. Напомню, согласно ТПГГ, сроки проведения плановых диагностических инструментальных (рентген, УЗИ, маммография) и лабораторных исследований (анализ крови, мочи) не должны превышать 14 календарных дней со дня назначения лечащим врачом. Как итог работы - мужчина был записан на проведение УЗДГ-исследования в кратчайшие сроки. Медицинская организация исправила свою ошибку.
Обращаются в территориальный фонд ОМС Архангельской области и жители других городов. Так, застрахованный по ОМС, работающий в Архангельской области и при этом постоянно проживающий в другом субъекте Российской Федерации, обратился к специалистам Фонда с вопросом о том, надо ли менять полис ОМС при обращении за медицинской помощью в медицинскую организацию Архангельской области. Регистратура, в которую обратился мужчина за получением медпомощи, просила пациента поменять полис ОМС, поскольку он не является жителем Архангельской области. В данном случае медицинская организация не права - полис ОМС действует на всей территории Российской Федерации, а значит, житель любого субъекта Российской Федерации может получить бесплатную медицинскую помощь, находясь в Архангельской области, и отказов быть не должно!
Похожая ситуация возникла и в отношении жителя Архангельской области. На «горячую линию» Фонда поступил звонок от молодой северянки, которая отдыхала в Краснодарском крае с маленьким ребёнком. Медицинская организация Краснодарского края отказывала маме с малышом в приёме по той причине, что полис был выдан страховой медицинской организацией, находящейся в нашей области. Однако, согласно законодательству Российской Федерации, полис ОМС, выданный той или иной страховой медицинской компанией, действует на всей территории России, а значит, медицинская организация нарушила права пациента. Данный конфликт был разрешён при обращении к работникам территориального фонда ОМС Краснодарского края, и юному северянину была оказана медицинская помощь в медицинской организации Краснодарского края.
Территориальный фонд ОМС Архангельской продолжит работу, направленную на соблюдение прав северян.
