Подробнее о результатах контрольных мероприятий рассказала начальник контрольно-ревизионного отдела территориального фонда ОМС Архангельской области Елена Лукина.
Более 10 млн. руб - «нецелёвки»
- Мы проводим плановые и внеплановые проверки участников системы обязательного медицинского страхования в Поморье - это 110 медицинских организаций, включая частные, а также два филиала страховых медицинских организаций. Больницы и другие медицинские организации мы проверяем раз в два года, страховые - ежегодно. Наши бухгалтеры-ревизоры выезжают на место - в медицинскую организацию или в филиал страховой медицинской организации - и проверяют всю документацию. Мы смотрим, как потрачены средства, направленные на реализацию Территориальной программы обязательного медицинского страхования, насколько обоснованно они израсходованы, имелась ли лицензия на осуществляемую медицинскую деятельность, затем готовим акт проверки и направляем его руководству проверяемого учреждения. Такая системная контрольно-ревизионная работа позволяет не только выявлять факты неправомерного, нецелевого и неэффективного использования финансовых средств в системе ОМС и обеспечивать их восстановление, но также является действенным методом профилактики подобных нарушений.
- То есть первые, кто выявляют факт нецелевого расходования средств ОМС, - это бухгалтеры-ревизоры?
- Всё верно. При установлении данного факта медицинским организациям предъявляем требование о перечислении в течение 10 рабочих дней на лицевой счёт территориального фонда ОМС использованные не по целевому назначению средства территориальной программы обязательного медицинского страхования и штраф в размере 10 % от суммы нецелевого использования средств. А также предлагаем предоставить в фонд информацию о принятых мерах по устранению нарушений. Если руководство медицинской организации не согласно с выводами проверки, оно идёт оспаривать в суд.
- Каковы итоги проверок, проведённых в 2018 году?
- Мы проверили 52 медицинских организации и два филиала страховых медицинских организаций. Нецелевого использования средств ОМС в страховых медицинских организациях не установлено. В ходе проверок, проведённых в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Архангельской области, выявлено нецелевое использование средств ОМС на сумму 10,6 млн. рублей. Основная часть «нецелёвки», а это 4 млн. рублей, - это средства, направленные на оплату расходов, которые не были включены в тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы ОМС. Если говорить о конкретных нарушениях, то медицинские учреждения оплачивали расходы структурных подразделений (служб), финансируемых из иных источников; расходовали средства сверх установленных норм; расходовали средства при отсутствии подтверждающих документов; осуществляли медицинскую деятельность при отсутствии лицензии; получали средства за оказание медицинских услуг при отсутствии факта их оказания и другие.
- Может ли государственное учреждение или частная клиника обойти законодательство и ревизоров? Например, провести пациента, который пришёл на приём платно, подписав добровольное согласие, и одновременно предъявить данную медицинскую помощь по ОМС на оплату в страховую компанию, то есть получить двойную оплату?
- Какое наказание грозит медицинской организации в таких случаях?
- Данные суммы возвращаются медицинскими организациями в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области и оплачивается штраф в размере 10 % от сумм нецелевого использования средств.
Что платно, а что нет?
- В Поморье работают и частные медицинские учреждения, которые тоже могут принимать пациентов бесплатно по полису ОМС. Однако некоторые граждане опасаются обращаться к частникам, мол, бесплатно у них лишь наполовину: консультация, осмотр - за счёт средств ОМС, а за все обследования (рентген, УЗИ), процедуры (массаж, инъекции) придётся раскошелиться самому заболевшему. Где правда?
- Необходимо сказать, что не все частные клиники оказывают все виды медицинской помощи по полису ОМС. Одни - оказывают стоматологическую помощь взрослым, другие - только детям, третьи - ведут бесплатный приём лор-врача для дошкольников, четвёртые - лечат бесплодие и так далее. Чтобы точно знать, полагается ли данная медицинская помощь бесплатно по полису ОМС и в каком объёме, необходимо проконсультироваться со страховым представителем (его номер указан на полисе ОМС) или позвонить на «горячую линию» территориального фонда ОМС - 8(800)100-11-29 (звонок бесплатный), а также внимательно читать договор на оказание платных услуг: возможно, данный вид медицинской помощи положен вам бесплатно.
Кроме того, на официальном сайте территориального фонда можно ознакомиться с перечнем медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Архангельской области, а также с памяткой для граждан о гарантиях бесплатного оказания медицинской помощи.
- Жители Поморья могут узнать об объёме и стоимости оказанной им медицинской помощи по полису обязательного медицинского страхования. Для этого достаточно зайти в личный кабинет «Моё здоровье» на Едином портале государственных и муниципальных услуг. Эту информацию можно также узнать в личном кабинете на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области www.arhofoms.ru: выбрать ссылку «Личный кабинет» и ввести логин и пароль, используемые вами на едином портале государственных и муниципальных услуг. Если вы обнаружили в перечне медицинских услуг за счёт средств обязательного медицинского страхования сведения о медицинской помощи, которая не была вам оказана, необходимо незамедлительно сообщать о данном факте в страховую медицинскую организацию, выдавшую вам полис ОМС, или по телефону «горячей линии» Фонда.
- Какие контрольные мероприятия осуществляются фондом за ходом реализации результатов проверки?
- Нарушения, выявленные при проведении проверок использования средств ОМС, анализируются, обобщаются в текущем порядке. Информация о выявленных нарушениях направляется в медицинские организации, в региональный Минздрав, ежеквартально в прокуратуру. Также в медицинские организации направляется информация о типичных нарушениях, допускаемых при расходовании средств обязательного медицинского страхования. Эта информация размещается на сайте фонда, что позволяет администрации медицинских организаций быть информированными и выстраивать работу структурных подразделений в соответствии с требованиями действующего законодательства.